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        藥品不良反應(yīng)反饋表


        (敬請按照提示信息填寫或選擇)


        1.患者信息
        (請?zhí)顚懶彰蛐彰匆艨s寫,或姓氏,如張先生。) (請點(diǎn)擊選擇) (可請點(diǎn)擊框體后直接修改年月日(但不要改變格式)或點(diǎn)下面日歷框修改選取) (請?zhí)顚懯謾C(jī)或固定電話號碼) (只能上傳.jpg,.jpeg,.gif,.png,.pdf格式文件,且不超過20M)
        2.藥品信息
        (提供照片,照片需要清晰地拍到四個(gè)信息:藥品名稱、批準(zhǔn)文號、產(chǎn)品批號、上市許可持有人。)
        3.不良反應(yīng)過程信息
        (填寫多個(gè)涉及的可疑藥物信息,包括聯(lián)合用藥情況) (描述參考格式:患者因患XX疾病或XX原因,XX年XX月XX日使用XX藥,藥品的用法用量,XX年XX月XX日XX時(shí)出現(xiàn)了XX不良反應(yīng)癥狀(比如瘙癢、紅腫,請具體描述),何時(shí)停藥等。) (請點(diǎn)擊選擇) (例如:XX年XX月XX日XX時(shí)采取未停藥或已停藥或服用XXXX藥品。) (請點(diǎn)擊選擇) (請點(diǎn)擊選擇) (請點(diǎn)擊選擇)
        4.報(bào)告者信息
        (請點(diǎn)擊請選擇) (填寫姓名或姓名拼音縮寫,或姓氏,如張先生。) (請?zhí)顚憟?bào)告者職業(yè)) (請?zhí)顚懯謾C(jī)或固定電話。) 提交
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